健康

　　妊娠合并甲亢应该做哪些检查？　　

    妊娠期甲亢检查应注意：
　　1妊娠期甲状腺激素结核球蛋白增高，引起血清TT4和TT3增高，所以妊娠期甲亢的诊断应依赖血清FT4FT3和TSH;
　　2一过性妊娠呕吐甲状腺功能亢进症时绒毛膜促进腺激素(HCG)在妊娠三个月达到高峰，它与TSH有相同的α亚单位、相似的β亚单位和受体亚单位过量的HCG或变异HCG能够刺激TSH受体产生妊娠甲状腺功能亢进，其中包括一过性妊娠呕吐甲状腺功能亢进症。

　　妊娠合并甲亢容易与哪些疾病混淆？　　

    与正常妊娠类似甲亢的症状鉴别：正常妊娠时母体出现一些代谢亢进的表现即心率加快心搏量增加、甲状腺增大30%,-40%、多汗怕热、食欲亢进;实验室检查TT3、TT4轻度增高

　　妊娠合并甲亢可以并发哪些疾病？　　

    母亲和胎儿的预后与甲亢病程的控制程度有关如妊娠前患甲亢、并已控制很好，或妊娠早期发现甲亢进行合理治疗一般母亲和婴儿预后都好。如果直到妊娠中期，母亲仍处于甲亢母亲和胎儿或新生儿的并发症明显增加。
　　母亲的并发症：流产早产、贫血、妊高征胎盘早剥、心衰、甲亢危象间断感染、I型糖尿病等。
　　胎儿及新生儿的并发症：早产儿死胎、死产、畸形胎儿生长受限(FGR)、小于胎龄儿(SGA)、胎儿窘迫新后儿室息，胎儿和/或新生儿甲亢、甲减等

　　妊娠合并甲亢应该如何治疗？　　

    （1）孕前：因甲亢对胎儿有一系列不良影响如确诊甲亢，应待病情稳定1～3年后怀孕为妥，用药（抗甲状腺药物或放射性碘）期间不应怀孕，应采取避孕措施。
　　（2）孕期处理
　　1）甲亢孕妇应在高危门诊检查与随访注意胎儿宫内生长速度，积极控制妊高征。
　　2）妊娠期可以耐受轻度甲亢故病情轻者，一般不用抗甲状腺药物治疗，因抗甲状腺药物能透过胎盘影响胎儿甲状腺功能但病情重者，仍应继续用抗甲状腺药物治疗。在妊娠中后期抗甲状腺药物剂量不宜过大，一般以维持母血TT4水平不超过正常上限的1.4倍为度，也即可有轻度甲亢＞1.4倍正常上限时才用抗甲状腺药物。抗甲状腺药物中，丙基硫氧嘧啶不但可阻断甲状腺激素合成且阻断T4在周围组织中转化成发挥效能的T3，使血清T3水平迅速下降。常用剂量丙基硫氧嘧啶150～300mg/d或他巴唑15～30mg/d，甲亢控制后可逐渐减量。在预产期前2～3周不用药或使用控制甲亢的最小有效量。丙基硫氧嘧啶用量每天保持在200mg以下，他巴唑在20mg以下胎儿发生甲状腺肿的可能性极小。对于在应用抗甲状腺药物治疗中是否加用甲状腺激素的问题有争论，因甲状腺激素不易通过胎盘使用后反而加大抗甲状腺药物的剂量，但联合应用能消除由于抗甲状腺药物引起的甲状腺功能减退和预防胎儿由于抗甲状腺药物的影响发生甲状腺功能减退或甲状腺肿大。
　　3）由于抗甲状腺药物能迅速通过胎盘影响胎儿甲状腺功能有人主张在抗甲状腺药物治疗后行甲状腺次全切除术，并取得良好效果，但目前一般意见认为妊娠期应避免甲状腺切除术因妊娠期甲亢手术难度较大，术后母体易合并甲状腺功能减退、甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤并且手术易引起流产和早产。
　　4）β受体阻滞剂普萘洛尔（心得安）的应用剂量10～20mg，每日3次。普萘洛尔对甲亢孕妇是一种有效的治疗药物能缓解由于过多的甲状腺激素引起的全身性症状。普萘洛尔作用较快，效果较好适用于甲亢危象和施行紧急甲状腺手术的快速准备。但β受体阻滞剂在早期心力衰竭或代谢性酸中毒病人中会促使急性心力衰竭，在全身麻醉下会引起严重低血压长期应用普萘洛尔可使子宫肌肉张力增高，导致胎盘发育不良，以及胎儿宫内生长迟缓故在妊娠期甲亢中不宜作为首选药物。
　　5）产科处理：妊娠合并甲亢治疗得当，妊娠能达足月，经阴道分娩和得到活婴甲亢不是剖宫产的指征，妊娠合并重度甲亢，早产和围生儿的死亡率较高并有胎儿宫内生长迟缓可能，故孕期要加强对甲亢的观察和控制，定期随访胎儿胎盘功能和防止早产
　　6）产褥期处理：产后甲亢有复发倾向产后宜加大抗甲状腺药物剂量。关于产后哺乳问题，虽抗甲状腺药物会通过乳汁影响婴儿甲状腺功能但我们认为应结合产妇病情的严重程度以及服用抗甲状腺药物的剂量来考虑是否哺乳。
　　7）甲亢危象的处理：妊娠期甲亢未控制而停止抗甲状腺药物治疗行产科手术以及产后感染和产后流血会诱发甲亢危象，如不及时治疗可发生高热、频脉心力衰竭、失神、昏迷治疗应给以大量抗甲状腺药物，如丙基或甲基硫氧嘧啶，每次100～200mg每6小时一次口服；他巴唑或甲亢平10～20mg，每6小时一次口服。神志不清不能口服者可经鼻饲管注入。口服复方碘溶液，每日30滴左右普萘洛尔20～40mg，每4～6小时一次口服，或0.5～1mg静脉注射应用时注意心脏功能。利血平1～2mg，肌内注射每6小时一次。氢化可的松每日200～400mg，静脉滴注；并予以广谱抗生素吸氧、冷敷及镇静解热剂，纠正水和电解质紊乱以及心力衰竭
　　8）新生儿管理：对甲亢孕妇分娩的新生儿需注意检查有无甲状腺功能减退、甲状腺肿或甲亢，并作甲状腺功能检查
　　母体TSHT4与T3很难通过胎盘屏障，但长效甲状腺刺激素（LATS）很容易通过胎盘屏障，因此患甲亢母亲的婴儿有可能发生新生儿甲状腺功能亢进这些新生儿可以出现明显的眼球突出和甲状腺功能亢进的体征，脐血测定T4和TSH浓度可估价新生儿甲状腺功能。新生儿甲亢可在出生后立即出现或1周后才出现。新生儿甲亢的治疗，包括他巴唑每日0.5～1mg/kg或丙基硫氧嘧啶每日5～10mg/kg，分次服用，并加用复方碘溶液每次1滴，每日3次；有心力衰竭者应用洋地黄，激动者应用镇静剂
　　妊娠期母亲服用过抗甲状腺药物者新生儿有可能出现暂时性甲状腺功能减退，应加以注意。

　　妊娠合并甲亢应该如何预防？　　

    孕前咨询及与产科处理
　　1孕前及孕期咨询 建议确诊为甲亢的妇女，先行甲亢治疗，尽量等待痊愈后过一段时间再妊娠。
　　甲亢病情稳定已经妊娠、又不准备行人流的孕妇，建议用无致畸危险通过胎盘少的药物，如PTU。不宜行131碘诊断及治疗如孕前应用131碘治疗，要避孕半年后，方可妊娠
　　孕妇目前处于甲减状况正在进行甲状腺激素的补充治疗中，甲状腺激素对婴儿没有影响，妊娠后不能停药停药会致流产。
　　2孕期胎儿监护及产前保健
　　甲亢孕妇因代谢亢进不能为胎儿提供足够营养，影响胎儿生长发育，易发生胎儿生长受限(FGR)新生儿出生体重偏低。检查：注意母亲体重、宫高腹围增长情况，每1~2月进行胎儿B超检查、估算胎儿体重平时加强营养、注意休息，取左侧卧位发现FGR时，及时住院。
　　甲亢孕妇服用ATD有可能致胎儿甲减：胎儿甲状腺肿大体重增加缓慢，胎心慢110~120次/分，胎动次数减少羊水偏少。先天甲减胎儿，可能预后不良如何诊断，有人提出可行脐带穿刺，取脐带血检查甲功以便确诊如何治疗胎儿，经验不多。
　　甲亢孕妇易发生早产如有先兆早产，应积极保胎，治疗时避免用β受体兴奋剂尽量卧床休息，采用硫酸镁、多力妈(Turinal)普鲁卡因等保胎药物。
　　甲亢孕妇晚期易致并发妊高征注意早期补钙，低盐饮食、营养指导产检注意：体重变化、水肿、尿蛋白和血压升高妊娠晚期37~38周应入院观察，每周行胎心监护，注意胎儿窘迫孕妇作心电图，了解是否有心脏损害，必要时作超声心动图
　　3临产和分娩
　　B超观察胎儿甲状腺大小是否有甲状腺肿大，致使胎头过伸。如有异常可能造成难产，考虑剖宫产。分娩方式选择除产科因素外，一般可以阴道分娩，多数顺利
　　甲亢孕妇一般宫缩较强胎儿偏小，产程相对较短。有报道新生儿窒息率高产程中应补充能量，鼓励进食，适当输液全程吸氧及胎心监护，q2~4h测血压、脉搏体温1次，注意产程中的心理护理。
　　如产妇心功能不全产程进展不顺利，有胎位不正、胎头仰伸胎头不能入盘等情况，可放宽剖宫产指征。产后予抗生素预防感染
　　新生儿出生时儿科医师应在场做好新生儿复苏准备，留脐带血检查甲功。
　　4新生儿及母亲的产后观察
　　新生儿出生后特别注意有否甲减或甲亢的体征和症状。
　　新生儿甲减：舌头大蛙腹，皮肤发花，体温不升反应差、张力低，进食少排便延迟，体重不长;个别有肺不成熟、肺透明膜病
　　新生儿甲亢(少见)：发生在产后数日(5~10天)表现有：小头，甲状腺肿大，双眼球突出或睁大炯炯有神，皮温高，严重甲亢时伴有高热心率呼吸加速等甲亢危象表现。尚有爱哭闹、吃奶量大大便次数多、体重不长等甲亢症状。
　　故建议适当延长新生儿住院时间以便观察，出院后嘱家属如有异常及时来院检查并随诊。
　　5产后哺乳
　　患Graves病产妇产后病情加重要继续服药，多数要增加药量。PTU较MMI好如母亲服PTU200mg，tid，新生儿每日得到PTU99μg所以母亲服PTU婴儿是安全的。

　　妊娠合并甲亢有哪些表现及如何诊断　　

临床表现
　　正常妊娠由于母体甲状腺形态和功能的变化在许多方面类似于甲亢的临床表现，例如心动过速、心输出量增加甲状腺增大、皮肤温暖、多汗畏热、食欲亢进等，在妊娠和甲亢中都常见
　　轻度甲亢对妊娠无明显影响但中、重度甲亢以及症状未控制者的流产率、妊高征发生率早产率、足月小样儿发生率以及围生儿死亡率增高。甲亢对妊娠的影响原因尚不清楚可能因甲亢使营养要素消耗过多，以及妊高征发生率高，而影响胎盘功能所致
　　妊娠期因胎盘屏障仅有少量T3、T4能透过胎盘，故不致引起新生儿甲亢妊娠对甲亢影响不大，相反妊娠时往往会使甲状腺功能亢进的病情有不同程度的缓解。但妊娠合并重度甲亢由于妊娠可加重心脏的负担，而加重了甲亢患者原有的心脏病变。个别患者因分娩产后流血、感染可诱发甲亢危象。
　　诊断
　　正常妊娠由于母体甲状腺形态和功能的变化在许多方面类似于甲亢的临床表现，故使妊娠合并甲亢诊断有一定困难。在产前检查时发现有甲亢的症状和体征时应进一步做甲状腺的功能测定以明确诊断。妊娠期甲亢的诊断标准为：有高代谢症群，血清总甲状腺素(TT4)≥180.6nmol/L(14μg/dl)总三碘甲状腺原氨酸(TT3)≥3.54nmol/L(230ng/dl)，游离甲状腺素指数(FT4I)≥12.8。甲亢的病情以TT4最高水平<1.4倍正常值上限者为轻度甲亢;>1.4倍正常值上限为中度甲亢;有危象甲亢性心脏病以及心力衰竭、肌病等为重度甲亢。