胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者称为产后出血（postpartum hemorrhage）。产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后2小时以及产后2小时至24小时3个时期多发生在前两期。产后出血为产妇重要死亡原因之一，在我国目前居首位产妇一旦发生产后出血，预后严重，休克较重持续时间较长者即使获救，仍有可能发生严重的结发性垂体前叶功能减退（席汉综合征（Sheehan syndrome））后遗症，故应特别重视做好防治工作
产后出血是由什么原因引起的？
可分为宫缩乏力较产道裂伤，胎盘因素及凝血功能障碍4类。
1宫缩乏力 胎儿娩出后，胎盘自宫壁剥离及排出，母体宫壁血窦开放致出血在正常情况下由于产后宫腔容积缩小，肌纤维收缩加强，使交织于肌纤维间的子宫壁内血管被压迫止血与此同时血窦关闭，出血停止。同时由于孕产妇的血液呈高凝状态粘在胎盘剥离后损伤血管的内皮胶原纤维上的血小板大量聚集形成血栓，纤维蛋白沉积在血小板栓上，形成更大的血凝块有效地堵塞子宫血管，使肌纤维收缩后放松时也不再出血。若胎儿娩出后宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复胎盘若未剥离、血窦未开放时尚不致发生出血，若胎盘有部分剥离或剥离排出后宫缩乏力不能有效关闭胎盘附着部子宫壁血窦而致流血过多，是产后出血的主要原因。
宫缩乏力可由于产妇精神过度紧张分娩过程过多使用镇静剂、麻醉剂；异常头先露或其他阻塞性难产，致使产程过长产妇衰竭；产妇子宫肌纤维发育不良；子宫过度膨胀，如双胎、巨大胎儿羊水过多，使子宫肌纤维过度伸展；产妇贫血、妊高征或妊娠合并子宫肌瘤等均可影响宫缩。
2软产道裂伤 为产后出血的另一重要原因。子宫收缩力过强，产程进展过快胎儿过大，往往可致胎儿尚未娩出时宫颈和（或）阴道已有裂伤。保护会阴不当助产手术操作不当也可致会阴阴道裂伤。而会阴切开过小胎儿娩出时易形成会阴严重裂伤，过早会阴侧切也可致切口流血过多
会阴阴道严重裂伤可上延达穹窿阴道旁间隙，甚至深达盆壁，阴道深部近穹窿处严重撕裂其血肿可向上扩展至阔韧带内。
分娩过程中宫颈发生轻微裂伤几乎不可避免，通常裂伤浅且无明显出血，不作宫颈裂伤诊断出血较多的宫颈裂伤发生在胎儿过快通过尚未开全的宫颈时，严重时可向下累及阴道穹窿，上延可达子宫下段而致大量出血
3胎盘因素 胎盘因素引起的产后出血，包括胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入胎盘和（或）胎膜残留。
胎盘部分剥离及剥离后滞留可因宫缩乏力所致胎盘嵌顿偶发生于使用催产素或麦角新碱后引起宫颈内口附近呈痉挛性收缩，形成狭窄环，把已完成剥离的胎盘嵌顿于宫腔内防碍事宫缩而出血，这种狭窄环也可发生在粗暴按摩子宫时。膀胱过度充盈也可阻碍事胎盘排出而致出血增多
胎盘全部或部分粘连于子宫壁上不能自行剥离，称为胎盘粘连。部分粘连易引起出血多次人工流产易致子宫内膜受损及发生子宫内膜炎。子宫内膜炎也可由于其他原因感染所致，子宫内膜炎可引起胎盘粘连
胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入子宫肌层临床上较少见。根据胎盘植入面积又可分为完全性与部分性两类。
胎盘残留较多见可因过早牵拉脐带、过早用力揉挤子宫所致。胎盘残留可为部分胎盘小叶或副胎盘残留粘附于宫壁上影响宫缩而出血，胎盘残留可包括胎膜部分残留。
4凝血功能障碍 为产后出血较少见的原因。如血液病（血小板减少症，白血症凝血因子Ⅶ地、Ⅷ减少，再生障碍性贫血等）多在孕前业已存在为妊娠禁忌证。重症肝炎、宫内死胎滞留过久胎盘早剥、重度妊高征和羊水栓塞等，皆可影响凝血或致弥漫性血管内凝血引起血凝障碍、产后流血血不凝，不易止血
产后出血应该做哪些检查？
血尿常规，了解感染与贫血情况。宫腔分泌物培养或涂片检查.检查了解官腔内有无残留物子宫切口愈合状况等。若有宫腔刮出物或切除子宫标本检查。
产后出血容易与哪些疾病混淆？
主要与生殖道肿瘤出血相鉴别
产后出血可以并发哪些疾病？
产后24小时内流血量超过500ml继发出血性休克及易于发生感染。
产后出血应该如何治疗？
原则是迅速止血纠正失血性休克及控制感染。
1宫缩乏力 加强宫缩是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法。助产者迅速用一手置于宫底部，拇指在前壁其余4指在后壁，作均匀有按摩宫底，经按摩后子宫开始收缩（图2）亦可一手握拳置于阴道前穹窿，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁使子宫体前屈，两手相对紧压子宫并作按摩（图3）。必要时可用另手置于耻骨联合上缘按压下腹正中部位，将子宫上推，按摩子宫必须强调用手握宫体使之高出盆腔，有节律轻柔按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态炎止，使之高出盆腔，有节律轻柔按摩按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保护收缩状态为止。在按摩的同时可肌注或静脉缓慢推注催产素10U(加入20ml10%～25%葡萄糖液内)，继以肌注或静脉推注麦角新碱0.2mg（有心脏病者填用）。然后将催产素10～30U加入10%葡萄糖液500ml内静脉滴注以维持子宫处于良好的收缩状态。
产后出血应该如何预防？
做好产后出血的预防工作可以大大降低其发病率。预防工作应贯穿在以下各个环节。
1做好孕前及孕期的保健工作，孕早期开始产前检查监护，不宜妊娠者及时在早孕时终止妊娠
2对具有较高产后出血危险的产妇做好及早处理的准备工作，这类产妇包括：①多孕、多产及曾有多次宫腔手术者；②高龄初产妇或低龄孕妇；③有子宫肌瘤剔除史；④生殖器发育不全或畸形；⑤妊高征；⑥合并糖尿病血液病等；⑦宫缩乏力产程延长；⑧行胎头吸引、产钳等助产手术助产，特别是并用宫缩剂更需注意；⑨死胎等
3第一产程密切观察产妇情况，注意水分及营养的补充，避免产妇过度疲劳必要时可酌情肌注度冷丁，使产妇有休息机会。
4重视第二产程处理，指导产妇适时及正确使用腹压。对有可能发生产后出血者应安排有较高业务水平的医师在场守候。有指征者适时适度作会阴侧切或会阴正中切开。接产技术操作要规范正确引导胎头、胎肩及胎头顺利娩出。对已有宫缩乏力者当胎肩娩出后，即肌注催产素10U，并继以静脉滴注催产素以增强子宫收缩，减少出血。
5正确处理第三产程，准确收集并测量产后出血量。待胎盘自然剥离征象出现后轻压子宫下段及轻轻牵引脐带帮助胎盘、胎膜完整排出，并仔细检查胎盘胎膜是否完整。检查软产道有无撕裂或血肿。检查子宫收缩情况按摩子宫以促进子宫收缩。
6胎盘娩出后，产妇应继续留在产房观察2小时，因产后出血约80%发生在产后2小时内故应重点监护，密切观察一般情况、生命指征阴道流血和宫缩情况。但也不能忽视12小时以后的出血情况，应向产妇交代注意事项医护人员定期巡视，发现问题及早处理。
7失血较多尚未有休克征象者，应及早补充血容量，其效果远较发生休克后再补同等血量为好
8早期哺乳可刺激子宫收缩，减少阴道流血量。
临床表现
产后出血的主要临床表现为阴道流血过多
产后24小时内流血量超过500ml，继发出血性休克及易于发生感染。随病因的不同其临床表现亦有差异。
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宫缩乏力 多在分娩过程中已有宫缩乏力，延续至胎儿娩出后，但也有例外
出血特点是胎盘剥离延缓，在未剥离前阴道不流血或仅有少许流血，胎盘剥离后因子宫收缩乏力使子宫出血不止流出的血液能凝固。未能及时减少出血者，产妇可出血失血性休克表现；面色苍白心慌、出冷汗、头晕脉细弱及血压下降。检查腹部时往往感到子宫轮廊不清，摸不到宫底系因子宫松软无收缩缘故。有时胎盘已剥离，但子宫无力将其排出血液积聚于宫腔内，按摩推压宫底部，可将胎盘及积血压出
2软产道裂伤 出血特点是出血发生在胎儿娩出后，此点与子宫乏力所致产后出血有所不同。软产道裂伤流出的血液能自凝若裂伤损及小动脉，血色较鲜红。
3凝血功能障碍 表现为血不凝，不易止血。
诊断
产后出血除从出血量进行诊断外还应对病因作出明确的诊断，始能作出及时和正确的处理。
1宫缩乏力 应警惕有时胎盘虽已排出，子宫松弛，较多量血液积聚于宫腔中而阴道出血仅少量，产妇出现失血过多症状，故产后除密切注意阴道流血量外还应注意子宫收缩情况。
阴道流血量目测估计远少于实际失血量故必须用弯盘收集测量。分娩前有宫缩乏力表现，胎盘娩出过程和娩出后出血过多诊断当无困难，但要警惕前述隐性产后出血及可能与产道裂伤或胎盘因素同时存在。
2软产道裂伤 宫颈裂伤多在两侧，也可能呈花瓣样。若裂伤较重波及宫颈血管时，则会产生多量出血。宫颈裂伤个别可裂至子宫下段
阴道裂伤多在阴道侧壁后壁和会阴部，多呈不规则裂伤。若阴道裂伤波及深层组织由于血运丰富，可引起严重出血。此时宫缩良好阴道检查可明确裂伤的部位及裂伤的严重程度。
按会阴裂伤的程度可分为3度Ⅰ度系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，一般出血不多Ⅱ度系指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂裂伤可不规则，使原解剖组织不易辩认，出血较多Ⅲ度系肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤，此情况虽严重但出血量不一定很多。（图1）
图1 会阴裂伤
3胎盘因素 胎盘剥离不全及剥离后胎盘滞留宫腔，临床上可见于子宫收缩乏力，胎盘未能娩出而出血量多胎盘嵌顿则可发现子宫下段出现狭窄环。胎盘部分与宫壁粘连易发生剥离不全，且滞留的胎盘影响子宫收缩剥离胎盘部位血窦开放出血，全部粘连者胎盘未能按时剥离排出，直至徒手剥离胎盘时发现胎盘较牢固地附在宫壁上始能作出诊断。部分胎盘值入可发生未植入的部分剥离而出血不止，往往与胎盘粘连相混淆当徒手剥离胎盘时，发现胎盘全部或部分与宫壁连成一体。剥离困难而确诊胎盘残留往往是在胎盘娩出后例行仔细检查胎盘、胎膜是否完整时，发现胎盘线体面有缺损或胎膜有缺损而边缘有断裂的血管则表示有胎盘组织或副胎盘的的遗留，可作出诊断。
4凝血功能障碍 在孕前或妊娠期已有易于出血倾向，胎盘剥离或产道有损伤时，出血凝血功能障碍
