健康

　　羊水栓塞应该做哪些检查？　　

    一 非特异性检查
　　1. 心电图：右心室右心房扩张，还可见到心肌劳损的表现。同时有心动过速
　　2. 胸片：可能无异常表现70%的患者可有轻度的肺水肿症状，表现为双侧弥漫性点状浸润阴影，沿肺门周围分布肺部轻度扩大。心影可能会增大。
　　3. 血氧饱和度：突然下降往往可以提示有肺栓塞的问题
　　4. 凝血功能的检查：结果相差较多其结果取决于患者生存的时间和临床上出血的程度。①血小板计数<100×109/L;②凝血酶原时间延长，10秒即有诊断意义;③血浆纤维蛋白原<1.5g/L即可诊断实际上往往较为严重，Clark等的资料中有8例纤维蛋白原无法检出或是为该实验室检查有史以来的最低值。④凝血块观察取正常产妇血5ml放试管内，置温箱中观察8～12分钟血块形成，低纤维蛋白原患者血液不易凝结30分钟血凝块少，而弥散显示血小板已相当低，继发纤溶⑤出血时间及凝血时间延长。⑥纤维蛋白降解产物的增加，血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)及乙醇胶试验阳性
　　二 特异性检查
　　1.母体循环或肺组织中羊水成份的检测：由于羊水栓塞的发生主要是羊水及其羊水中的有形成分进入母血中引起肺血管栓塞和痉挛所致，因此，人们把在母血子宫血管中和肺组织中找到来自于胎儿的成分如胎儿鳞状上皮细胞、毳毛、粘液作为诊断标准母血的阳性率在50%左右，尸检的阳性结果在73%。母体血中查找羊水成份采用以下的方法：血标本取自右心室最好临床上可利用中心静脉压测定时插管取上腔或下腔静脉血，或行肺动脉飘浮导管监测时采血，或心跳骤停时心内注射时取血血液离心静止分成三层，为血细胞、羊水表层为血浆，取中层泖片染色进行镜检。同时可以采用辅助染色的方法譬如油红染色查找胎儿脂肪，用Ayoub-Shklar染色角蛋白。抗人角蛋白血清通过免疫过氧化物酶方法能检测母体肺组织中角蛋白的存在但是这一方法的特异性和敏感性均较差，同时不少学者对此还持相反意见，Clark等学者观察了大量临床病例和动物实验发现正常孕妇血中带有鳞状上皮细胞和其他羊水成分，而不发生羊水栓塞，提出肺循环中出现鳞状上皮细胞或毳毛可能并非病态因此，单纯发现肺循环中存在鳞状上皮细胞不能诊断羊水栓塞。
　　2. 母血清及肺组织中的神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖(Sialyl Tn)抗原检测：近年来随着免疫学技术的不断发展这是一种新的羊水栓塞诊断方法。Kobayashi等研究发现，粘液性糖蛋白的单克隆抗体TKH-2能识别羊水中粘液性糖蛋白中的寡糖结构用免疫印迹技术，TKH-2能检测到胎粪上清液中极低浓度的Sialyl Tn抗原。能被TKH-2识别的抗原不但在胎粪中大量存在同时也可出现在清亮的羊水中。通过免疫组化检测发现，在胎儿小肠结肠、呼吸道粘膜上皮细胞中包含有与TKH-2发生反应的抗原。用放射免疫检测法在胎粪污染的羊水和清亮的羊水中都可测到Sialyl Tn抗原但前者明显高于后者。现发现Sialyl Tn抗原是胎粪和羊水中的特征性成分之一，Sialyl Tn抗原大约占了胎粪的十分之一羊水中Sialyl Tn抗原的来源仍不十分清楚，由于消化道和呼吸道的粘膜上皮都有Sialyl Tn抗原的表达，认为除了胎粪是羊水中Sialyl Tn抗原的主要来源外部分可能来源于胎儿呼吸道的粘液蛋白。妊娠后孕妇血清中Sialyl Tn抗原浓度有所不同，如果羊水中有胎粪污染孕妇血清中Sialyl Tn抗原浓度[(20.3±15.4)U/ml]稍高于羊水清亮者[(11.8±5.6) U/ml]。但具有诊断价值的是在羊水栓塞患者或有羊水栓塞样症状者的血清中，Sialyl Tn抗原显著升高约为(105.6±59.0 )U/ml。Kobayashi等的研究证实，羊水栓塞患者血清中Sialyl Tn抗原的水平显著高于非羊水栓塞患者。妊娠后血清中Sialyl Tn抗原主要来自母胎屏障被破坏或者胎儿血清中的Sialyl Tn经过胎盘到母体血循环。羊水中的Sialyl Tn抗原少量进入母血循环不足以导致羊水栓塞，似乎提示羊水栓塞的发生与进入母血循环的Sialyl Tn抗原量有关。因此用灵敏的放射免疫竞争检测法定量测定血清中的Sialyl Tn抗原是一种简单、敏感、非创伤性的诊断羊水栓塞的手段可用于羊水栓塞的早期诊断。在孕产妇死亡后的组织学诊断仍然十分重要，用TKH-2进行免疫组化染色肺组织发现羊水栓塞或有羊水栓塞样症状的患者，肺血管出现明显的强阳性染色，且这种强阳性染色可被羊颌下腺粘液蛋白完全抑制表明它具有免疫特异性。
　　3. 组织抗凝因子的测定：如前所述羊水中的有形成分不是引起羊水栓塞的主要原因，而一些体液因子如组织因子样促凝物质、白三烯等在病生理过程中起了非常重要的作用羊水栓塞 发生后大约40%的病人出现致死性的凝血功能障碍。组织因子的凝血活性可被抗组织因子蛋白拮抗，因此理论上可以通过检测母血中的组织因子作为区分其它产科DIC的依据
　　4. 肺组织中肥大细胞的测定：近年来对羊水栓塞的发生机理有大量文献报道，认为羊水栓塞的发生是机体对羊水中的胎儿成分产生过敏反应，导致肥大细胞脱颗粒释放组织胺类胰蛋白酶和其他介质引起机体发生严重的病生理改变所致。类胰蛋白酶是一种中性蛋白酶，是T细胞和肥大细胞分泌颗粒的主要成分Fineschi等用特殊的免疫组化方法检测肺循环中肥大细胞类胰蛋白酶，发现因羊水栓塞和过敏性休克死亡者肺组织中肥大细胞数量都明显升高，两者之间无差异死于创伤性休克者肺组织肥大细胞数量明显低于羊水栓塞和过敏性休克者，存在显著的差异。表明用免疫组化检测肺肥大细胞类胰蛋白酶可诊断羊水栓塞

　　羊水栓塞容易与哪些疾病混淆？　　

    1子痫抽搐：通常有高血压、浮肿及蛋白尿史，在产前产时、产后均可发生，无胎膜破裂因素胸部检查一般无罗音。DIC的检查一般无异常。
　　2充血性心力衰竭：有心脏病史，有心脏负担加重的诱因，患者突发心慌气短咳泡沫状痰，一般无抽搐、出血和肾衰表现在心衰控制后症状能好转。
　　3脑血管意外：患者有高血压病史，有头痛、头晕突然昏迷，可发生偏瘫。
　　4癫痫：患者往往有抽风病史，有精神因素的诱因。患者一般无DIC和肾衰
　　5其它非DIC原因引起的产后出血：一般可找到明确的病因，无凝血机制的改变。6血栓栓塞性疾病：患者往往有高凝状态、下肢深静脉血栓的表现，一般无出血

　　羊水栓塞可以并发哪些疾病？　　

    本病全身脏器均受损害除心脏外肾脏是最常受损害的器官。由于肾脏缺氧，出现尿少尿闭、血尿、氮质血症可因肾功能衰竭而死亡；脑缺氧时病人可发生烦躁、抽搐、昏迷

　　羊水栓塞应该如何治疗？
　　羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断早处理，以及早用肝素和及早处理妊娠子宫。归纳为以下几方面
　　1抗过敏：出现过敏性休克应该应用大剂量皮质激素，常选用氢化可的松，即时500mg一般每日1000～2000mg，静脉滴注。但激素可抑制网状内皮系统功能使已激活的凝血因子不能及时清除而加重DIC，故反复应用时应注意，在使用肝素治疗的基础上应用本药为好
　　2吸氧：应争取行正压持续给氧，至少用面罩给氧，鼻导管给氧效果不佳有条件时可使用人工呼吸机，供氧可减轻肺水肿，改善脑缺氧及其他组织缺氧
　　3解除肺动脉高压：供氧只能解决肺泡氧压，而不能解决肺血流低灌注，必须尽早解除肺动脉高压才能根本改善缺氧，预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭常用药物有下列：
　　(1)氨茶碱：具有解除肺血管痉挛扩张冠状动脉及利尿作用，还有解除支气管平滑肌痉挛作用。剂量为0.25～0.5g加入10%～25%葡萄糖液20ml静脉注射。
　　(2)罂粟碱：对冠状血管和肺脑血管均有扩张作用，是解除肺动脉高压的理想药物。剂量为30～60mg加入25%葡萄糖液20ml静脉注射。
　　(3)阿托品：解除肺血管痉挛还能抑制支气管的分泌功能，改善微循环。剂量为0.5～1mg静脉注射，每10～15分钟一次，至症状好转
　　(4)酚妥拉明：解除肺血管痉挛剂量为20mg加入10%葡萄糖液250ml，静脉滴注。
　　4抗休克：羊水栓塞引起的休克比较复杂，与过敏、肺源性心源性及DIC等多种因素有关。故处理时必须综合考虑。
　　(1)扩充血容量：休克时都存在有效血容量不足应尽早、尽快扩充血容量，但应用不当极易诱发心力衰竭有条件者最好用肺动脉漂浮导管，测定肺毛细管楔压(PCWP)，边监测心脏负荷边补充血容量如无条件测量PCWP，可根据中心静脉压指导输液。无论用哪种监护方法都应在插管的同时抽血5ml，作血液沉淀试验，涂片染色寻找羊水成分并作有关DIC实验室检查。扩容液的选择，开始多用右旋糖酐-40 500～1000ml静脉滴注，伴失血者应补充新鲜血及平衡液。
　　(2)纠正酸中毒：首次可给5%碳酸氢钠100～200ml或根据公式计算：碳酸氢钠(g)=(55-测得的CO2CP)×0.026×kg体重，先注入计算量的1/2～2/3。最好做动脉血血气及酸碱测定按失衡情况给药。
　　(3)调整血管紧张度：休克症状急骤而严重或血容量虽已补足但血压仍不稳定者可选用血管活性药物，常用多巴胺20～40mg加入葡萄糖液500ml内，静脉滴注可保证重要脏器血供。
　　5防治DIC：羊水栓塞诊断一旦确立，就应开始抗凝治疗，尽早使用肝素以抑制血管内凝血，保护肾脏功能。首次应用肝素量1mg/kg(约50mg)加入生理盐水100ml内，静脉滴注，1小时滴完可用试管凝血时间测定法作监护，确定是否需要重复给药。维持凝血时间在20分钟左右为好羊水栓塞可发生在产前、产时或产后。应警惕严重的产后出血发生最安全的措施是在给肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及鲜冻干血浆等以补充凝血因子，制止产后出血不凝。
　　6预防心力衰竭：可用快速洋地黄制剂，去乙酰毛花苷(西地兰)0.2～0.4mg稀释于25%葡萄糖液20ml，静脉注射必要时4～6小时重复一次，总量每日<1.2mg。另辅以呋塞米40～80mg静脉注射，防治心力衰竭，对提高抢救成功率具有重要意义
　　7防治多器官损伤：羊水栓塞时受累器官除肺与心脏外，其次便是坚肾脏。为防止肾功能衰竭在抗休克时必须注意肾的血灌注量，血容量未补充前不用或慎用缩血管药物，当血容量补足后血压回升而每小时尿量仍少于17ml时，应给予利尿药物治疗。无效者常提示急性肾功能衰竭应尽早采用血液透析等急救措施。
　　8及时正确使用抗生素，以预防感染。
　　9产科处理：及时的产科处理对于抢救成功与否极为重要。羊水栓塞发生于胎儿娩出前，应积极改善呼吸循环功能防止DIC、抢救休克等。如子宫颈口未开或未开全者应行剖宫产术，以解除病因，防止病情恶化;子宫颈口开全胎先露位于坐骨棘下者，可行产钳助产。术时及产后密切注意子宫出血等情况如无出血，继续保守治疗;如有难以控制的产后大出血且血液不凝者，应当机立断行子宫切除术以控制胎盘剥离面血窦出血，并阻断羊水沉渣继续进入血循环，使病情加重对宫缩剂的使用意见尚不一致，不同意使用者认为加强宫缩，可促使贮留在子宫壁内的羊水进入母血循环导致病情恶化。众所周知子宫收缩和缩复可起到生物学结扎血管作用，是产后胎盘剥离面止血的重要机制为防治产后大出血权衡利弊还是以用药为好。但发病时如尚未分娩而正在输注缩宫素，应立即停输

　　羊水栓塞应该如何预防？　　

    如能注意以下数项则对于预防羊水栓塞有利。
　　1人工破膜时不兼行剥膜，以减少子宫颈管的小血管破损。
　　2不在宫缩时行人工破膜。
　　3掌握剖宫产指征，术中刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放性血管。
　　4掌握缩宫素应用指征。
　　5对死胎、胎盘早期剥离等情况，应严密观察
　　6避免产伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等

羊水栓塞有哪些表现及如何诊断　

临床表现
　　羊水栓塞发病迅猛常来不及作许多实验室检查患者已经死亡，因此为及早诊断，必须熟悉发病诱因和前驱症状多数病例在发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽气急、发绀、呕吐等症如羊水侵入量极少，则症状较轻，有时可自行恢复如羊水混浊或入量较多时相继出现典型的临床表现。
　　1呼吸循环衰竭：根据病情分为暴发型和缓慢型两种。暴发型为前驱症状之后，很快出现呼吸困难发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰心率快、血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后心跳呼吸骤停而死亡。缓慢型的呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状待至产后出现流血不止、血液不凝时才被发现。
　　2全身出血倾向：部分羊水栓塞病人经抢救渡过了呼吸循环衰竭时期，继而出现DIC。呈现以大量阴道流血为主的全身出血倾向如粘膜、皮肤、针眼出血及血尿等且血液不凝。值得注意的是部分羊水栓塞病例，缺少呼吸循环系统的症状起病即以产后不易控制的阴道流血为主要表现，切不要单纯误认为子宫收缩乏力引起产后出血。
　　3多系统脏器损伤：本病全身脏器均受损害，除心脏外肾脏是最常受损害的器官。由于肾脏缺氧出现尿少、尿闭、血尿氮质血症，可因肾功能衰竭而死亡;脑缺氧时病人可发生烦躁、抽搐昏迷。
　　诊断
　　主要根据典型的临床表现迅速作出初步诊断并立即组织抢救。在抢救的同时进行必要的辅助检查，但决不能等待检查结果再进行处理以坐失抢救时机
　　1X线摄片：典型者可见双侧弥漫性点片状浸润阴影，沿肺门周围分布伴右心扩大及轻度肺不张。
　　2肺动脉或下腔静脉中取血而找到羊水成分可确诊。
　　3DIC实验室检查的依倨：①血小板<100×109/L或进行性下降;②纤维蛋白原<1.5g/L;③凝血酶原时间>15秒或超过对照组3秒以上;④鱼精蛋白副凝(三P)试验阳性;⑤试管法凝血时间>30分钟(正常8～12分钟);⑥血涂片可见破碎的红细胞。以上检查中有3项阳性方能诊断DIC。无条件测纤维蛋白原可用简易的血凝结时间观察试验以>16分钟为阳性。其方法为：取静脉血5ml置试管中观察，如6～10分钟凝结提示纤维蛋白原值正常;11～15分钟凝结，纤维蛋白原值>1.5g/L;16～30分钟凝结，纤维蛋白原值为1.0～1.5g/L;如>30分钟纤维蛋白原值<1.0g/L。
　　骤死病例唯有经过尸体解剖检查(尸检)方可确诊肺组织切片检查可在微动脉及毛细血管内发现羊水内容物。如不能进行尸检，死后立即抽取右心血液如能找到羊水内容物或用苏丹Ⅲ染色见红色脂肪球也可确诊。